استمارة السياحة العلاجية

المعلومات الشخصية

الاسم الكامل

تاريخ الميلاد

الجنس

بلد الإقامة

Nationality

رقم جواز السفر (اختياري)

معلومات التواصل

رقم الهاتف (مع رمز الدولة)

رقم الواتساب

البريد الإلكتروني

وسيلة التواصل المفضلة

المعلومات الطبية

القسم / الخدمة المطلوبة

المشكلة الرئيسية / الحالة الطبية

التاريخ المرضي السابق (اختياري)

العمليات أو الإجراءات السابقة (اختياري)

الأدوية الحالية (اختياري)

الحساسية (إن وجدت)

معلومات السفر

تاريخ السفر المفضل (اختياري)

المدة المتوقعة للإقامة (اختياري)

عدد المرافقين (اختياري)

خدمات الدعم المفضلة

تجربة سياحة علاجية متكاملة المساعدة في التأشيرة الاستقبال والنقل من المطار ترتيبات الإقامة خدمات النقل خدمات الترجمة

التقارير والصور الطبية

التقارير الطبية

الوصفات الطبية

نتائج الفحوصات المخبرية

Scans & Imaging

صور متعلقة بالحالة

ملاحظات إضافية

أي معلومات أو طلبات إضافية (اختياري)

أؤكد أن المعلومات المقدمة صحيحة. أوافق على تواصل مركز تلسكوب الطبي معي بخصوص طلبي الطبي. أقر بأن جميع المعلومات التي تمت مشاركتها سيتم التعامل معها بسرية تامة.

Aesthetic Treatments

الأمراض الجلدية العلاجية

Aesthetic Treatments

الأمراض الجلدية العلاجية

Medical Tourism form

استمارة السياحة العلاجية